Современные подходы к лечению метастатического (диссеминированного) рака молочной железы

Внимание пользователей портала НМФО Минздрава РФ: для того, чтобы данный учебный модуль был зачтен в Вашей образовательной траектории НМО с начислением ЗЕТ – добавьте модуль в Ваш план обучения в личном кабинете на Портале и перейдите в модуль с Портала.Рак молочной железы является наиболее распространенной формой рака у женщин. К сожалению, даже у прооперированных на ранних стадиях пациенток в 30-70% случаев развивается метастазирование, являющееся основной причиной гибели больных, ~10% пациенток при первичном обращении уже имеют метастазы. Диссеминированный рак рассматривается врачами как хроническая болезнь с длительным рецидивирующим течением (5-летняя выживаемость ~20%). Лечение в этом случае имеет целью увеличение продолжительности жизни и улучшение качества жизни за счет уменьшения симптомов, обусловленных опухолевым ростом. Основой лечения диссеминированного рака является лекарственная терапия, однако единого стандарта на данный момент не существует. Основными принципами лечения являются соблюдение режима (показания, дозы, интервалы, количество курсов), своевременная оценка эффективности (каждые 2-3 курса химиотерапии и каждые 2-3 месяца гормонотерапии), обоснованность смены лечения (прогрессирование или неприемлемая токсичность), составление плана лечения на долгосрочную перспективу, рациональное сочетание с локальными методами лечения (лучевая терапия, хирургия) и поддерживающей терапией (обезболивание, остеомодифицирующая терапия). 3/4 больных в России имеют гормонозависимые опухоли, в этих случаях при отсутствии висцерального криза проводят гормонотерапию, основанную на уменьшении влияния эстрогенов на опухолевую ткань. Причем антиэстрогены (тамоксифен, торемифен) можно применять больным в пре- и постменопаузе, а остальные препараты гормонотерапии и овариэктомию – больным в менопаузе. Больным в пременопаузе особенно трудно подобрать терапию, на данный момент считается оптимальным выполнять овариальную супрессию/абляцию с последующей гормонотерапией по аналогии с больными в менопаузе. Тамоксифен + овариальная супрессия/абляция в случае пременопаузы эффективнее монотерапии тамоксифеном, хотя и тамоксифен и овариальная супрессия/абляция могут назначаться больным, не получавшим ранее гормонотерапии. В случае гормонорезистентной опухоли и/или наличии висцерального криза проводят химиотерапию, для которой тоже нет единого стандарта. Существуют следующие рекомендации по химиотерапии диссеминированного рака молочной железы: следует отдавать предпочтение последовательному (а не одновременному) назначению химиопрепаратов в монорежиме, продолжительность использования каждого режима и количество линий химиотерапии определяются индивидуально, режим химиотерапии (за исключением антрациклинсодержащего) обычно используется до прогрессирования болезни или неприемлемой токсичности, при оценке «неприемлемости» токсичности следует учитывать мнение пациентки, каждые 2-3 курса лечения (1,5-2 мес.) должна проводиться оценка эффекта лечения с помощью методов, использованных до начала терапии (на этапе скрининга). При идентификации HER2+ опухоли назначают таргетную терапию. Анти-HER2 терапия должна быть назначена как можно раньше и продолжаться как можно дольше у всех больных диссеминированным HER2(+) раком молочной железы. При первом эпизоде прогрессирования на фоне анти-HER2 терапии (например, трастузумабом) возможно продолжение лечения этим же препаратом со сменой химио- или гормонотерапевтического препарата.Целевая аудитория: онкология, хирургия, акушерство и гинекология.Приобретаемые компетенции: лекция дает представление о диссеминированномраке молочной железы (по типу опухоли:гормонозависимые и резистентные опухоли, HER2+), об этапах ипринципах лекарственной терапии диссеминированногорака молочной железы. Первым шагом является подтверждение диагноза, затем проводят исследование первичной опухоли и индивидуальный подбор лечения, после чего оценивают рецепторный статус первичной опухоли и метастатических очагов + биопсия (морфологическое исследование + РЭ/РП, HER2, Ki67) метастазов во всех возможных случаях. Затем выбирают терапию: гормональную, химиотерапию или таргетную терапию в зависимости от типа опухоли. В лекции подробно описаны показания, методы и препараты каждого вида терапии. Слушатели узнают о следующих методах гормонотерапии: блокада рецепторов эстрогенов (антиэстрогены): селективные модуляторы рецепторов эстрогенов (тамоксифен, торемифен), селективные инактиваторы рецепторов эстрогенов (фулвестрант); подавление синтеза эстрогенов: ингибиторы/инактиваторы ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан), овариальная абляция/супрессия (овариэктомия, облучение яичников, аналоги ГРГ (гозерелин, бусерелин, лейпрорелин)); препараты других групп (прогестины, эстрогены, андрогены). В лекции анализируются статьи по сравнению разных препаратов гормонотерапии в терминах их эффективности и токсичности,отдельно обсуждается подход к лечению пациенток в пременопаузе. Обучающиеся узнают о нюансах применения препаратов химиотерапии, разрешенных в России: антрациклины (доксорубицин, эпирубицин, пегилированный липосомальный доксорубицин); ингибиторы микротрубочек: таксаны (паклитаксел, доцетаксел, паклитаксел, связанный с альбумином), эпотилоны (иксабепилон), алкалоиды барвинка (винбластин, винкристин, винорелбин), галихондрины (эрибулин); антиметаболиты: фторпиримидины (фторурацил, капецитабин), метотрексат, гемцитабин; алкилирующие препараты: циклофосфамид, производные платины (цисплатин, карбоплатин). Описаны лекарственные формы препаратов, механизмы их воздействия на опухоль, варианты комбинированного применения, проведен сравнительный анализ эффективности и токсичности. Слушатели узнают об оценке HER2-статуса и механизмах воздействия анти-HER2 агентов (трастузумаб, лапатиниб, пертузумаб, трастузумаб эмтанзин), препаратах первой-третьей линий терапии и их сочетанного применения с препаратами гормоно- и химиотерапии.