Роль иммуногистохимических (ИГХ), генетических и молекулярных маркеров, номограммы Партина, Катана и инновационные калькуляторы прогноза

Рак предстательной железы (РПЖ) - злокачественная опухоль, которой с каждым годом уделяется все больше внимания. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость, особенно у мужчин пожилого возраста. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран рак предстательной железы выходит на 2-3 место после рака легких и желудка, а в США - на первое место. Если принять во внимание, что в экономически развитых странах продолжительность жизни увеличивается и имеется общемировая тенденция к старению населения, соответственно вырастает и заболеваемость. Вместе с тем смертность от рака предстательной железы среди прочих онкологических заболеваний занимает второе место после рака легких. По оценке, проведенной в Западных странах, до 30% мужского населения может иметь микроскопический рак предстательной железы. В связи с особенностями клинического развития опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного и проявит себя только у 10% заболевших. В конце восьмидесятых годов отмечался некоторый скачок в росте заболеваемости рака предстательной железы, который постепенно снизился до обычных показателей. Резкий рост заболеваемости многие специалисты склонны объяснять широким внедрением в повседневную практику диагностики опухолевого маркера - простато-специфического антигена (ПСА), что привело к выявлению большого количества бессимптомных форм рака. В течение 2-3 лет активного выявления (скрининга) практически все латентные случаи рака простаты были выявлены, что привело в последующем к снижению заболеваемости. О заболеваемости в России можно говорить, начиная с 1989 г., когда в отчетных формах онкодиспансеров был отдельно выделен рак предстательной железы. Доля рака предстательной железы в структуре заболеваемости мужского населения России неуклонно росла и в 1996 составила 4% (в 1989 г. - 2.8%). За 1989-1996 г. число впервые диагностированных заболеваний увеличилось с 5.5 тыс. до 8.3 тыс., т.е. на 52%. Средний возраст больных раком предстательной железы в России - 69 лет, а умерших - 70 лет; в США - 72 и 77 лет соответственно. Стандартизованный показатель заболеваемости в России в 1996 г. составил 11.3 В 70% случаев рак предстательной железы развивается в периферической зоне, лишь в 10-15% случаев опухоль появляется в центральной зоне, в остальных - в переходной зоне. Как отмечалось выше, заболевание, за редким исключением, начинается после 50 лет. Однако гистологические исследования на аутопсии предстательной железы у молодых мужчин от 30 до 40 лет в 20% случаев выявили микроскопические очаги латентного рака. Поскольку такие микроскопические опухоли растут крайне медленно, то клинически заболевание не проявляется. Со временем очаги латентного рака постепенно увеличиваются и начинают утрачивать характерные черты дифференцировки. Принято считать, что при достижении опухоли объема 0.5 см3 - она становится клинически значимой и требующей проведения соответствующего лечения. Морфологически злокачественные опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и не эпителиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли делятся на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются довольно редко. Наиболее часто встречающейся эпителиальной опухолью является аденокарцинома. При этом следует отметить, что микроскопически аденокарцинома по своему строению неоднородна. Различают следующие типы аденокарциномы:мелкоацинарная, солидно-трабекулярный рак, крупноацинарная, эндометриоидный, криброзный рак, железисто-кистозный, папиллярная аденокарциома, слизеобразующий рак. Лечение рака предстательной железы, так же, как и всех онкологических заболеваний, определяется стадией болезни. Однако если в отношении больных с местнораспространенной опухолью или с уже имеющимися метастазами существует более или менее единый подход, то в лечении начальных стадий (Т1-Т2) рака предстательной железы единой точки зрения нет. В настоящее время больному может быть предложено три варианта лечения: радикальная простатэктомия; радикальная лучевая терапия; выжидательная тактика. Kleer с соавт.(1993), анализируя истории болезни 945 мужчин, перенесших радикальную простатэктомию, подтвердили перекрест показателей ПСА по морфологическим стадиям. Тем не менее 70% из числа пациентов с дооперационным уровнем ПСА меньше 2 нг/мл имели локальные опухоли, и 82% больных с уровнем ПСА более 50 нг/мл имели либо прорастание опухолью капсулы предстательной железы или поражение тазовых лимфатических узлов. Partin А. с соавт. (1993) проанализировали истории болезни 703 мужчин, перенесших радикальную простатэктомию, и разработали таблицы вероятного предсказания морфологической стадии. Исходя из результатов данной работы, сочетание 3-х предоперационных переменных (клиническая стадия, градация Глисона, уровень ПСА) оказалось более точным для предсказания окончательной морфологической стадии, чем использование каждой из них в отдельности. Учитывая, что ПСА может быть хорошим предсказателем морфологической стадии с условием использования 3-х переменных, Bluestein D. с соавт. (1994) задали очень простой вопрос: может ли концентрация ПСА достоверно предсказать состояние тазовых лимфатических узлов с тем, чтобы исключить двухстороннюю лимфаденэктомию у отдельных больных? Чтобы ответить на данный вопрос было проанализировано 1632 истории болезни больных, перенесших двухстороннюю тазовую лимфаденэктомию параллельно с радикальной простатэктомией или без нее. Было обнаружено, что уровень сывороточного ПСА наилучшим образом предсказывает метастазы в тазовые лимфатические узлы (р < 0.0001). Однако роль маркера может быть увеличена, принимая во внимание данные градации Глисона и местно-клиническую стадию. Разработанная статистическая модель с использованием всех 3-х переменных дает возможность специалисту оценить на индивидуальной основе состояние тазовых лимфатических узлов (Oesterling J. с соавт., 1996). Таким образом: Иммуногистохимические методы диагностики позволяют увеличить выявляемость РПЖ на стадии локализованного процесса, сократить количество необоснованных повторных биопсий и необходимость повторных госпитализаций. Таблица Партина очень полезна особенно для начинающих урологов, которым она помогает осознать, что радикальная простатэктомия не является панацеей. Прогностические модели являются прекрасным подспорьем при вовлечении пациентов в процесс принятия решений, являются хорошими инструментами самоконтроля и перекладывания определенной доли ответственности на больного и его родственников во время принятия решений – начиная от посещения уролога и производства теста ПСА и заканчивая выбором метода лечения.