Приобретенные нейтропении (по утвержденным клиническим рекомендациям)

Нейтрофилы (гранулоциты), являющиеся клетками основной защиты организма против бактериальной и грибковой инфекции, находятся в динамических колебаниях в зависимости от внешнего воздействия на организм. Как педиатр, так и терапевт, сталкиваясь с проблемой нейтропении, может испытывать трудности в интерпретации анализа и дифференциальной диагностике при постановке диагноза. Поэтому изучение клинических рекомендаций на эту тему обеспечит врача важной информацией для клинической практики. Количество нейтрофилов не является таким стабильным, как других клеток и может значительно изменяться в течение коротких периодов времени, в зависимости от многих факторов, таких как род деятельности, тревога, инфекции и лекарственные средства. Нижний предел нормы нейтрофилов (общее число лейкоцитов ×% сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов) составляет 1500/мкл у лиц европеоидной расы. Тяжесть нейтропении связана с относительным риском инфекции. Если количество нейтрофилов падает ниже критической, эндогенная микробная флора (например, во рту или кишечнике) может вызывать инфекции. Острая, тяжелая нейтропения, особенно при наличии другого фактора (например, онкологического заболевания), существенно нарушает функцию иммунной системы и может привести к развитию молниеносных смертельных инфекций. Целостность кожи и слизистых оболочек, кровоснабжение тканей и питание пациента также влияет на риск развития инфекций. Чаще всего у пациентов с выраженной нейтропенией развиваются фурункулез, пневмония, септицемия. Часто развиваются стоматиты, гингивиты, парапроктиты, колиты, синуситы, паронихии и средние отиты. У пациентов с длительной нейтропенией после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или химиотерапии и пациентов, получающих высокие дозы кортикостероидов, существует предрасположенность к грибковым инфекциям.Хроническая доброкачественная нейтропения является одним из видов хронической идиопатической нейтропении, при которой остальная часть иммунной системы, как представляется, остается интактной; даже при содержании нейтрофилов < 200/мкл, серьезные инфекции, как правило, не возникают, вероятно потому, что нейтрофилы иногда вырабатываются в достаточном количестве в ответ на инфекцию.Вторичная нейтропения может развиваться в результате применения определенных лекарственных препаратов, при инфильтрации или трансплантации костного мозга, некоторых инфекциях или иммунных реакциях. Наиболее частыми причинами являются: лекарственные препараты; инфекции и иммунные реакции, инфильтративные процессы в костном мозге. Лекарственные средства могут снижать продукцию нейтрофилов в результате токсического воздействия, идиосинкразии, гиперчувствительности; либо могут усиливать периферическую деструкцию нейтрофилов, обусловленную иммунными механизмами. Только токсический механизм разрушения (например, фенотиазинами) приводит к развитию дозозависимой нейтропении. Идиосинкратические реакции непредсказуемы и встречаются при применении различных лекарственных препаратов, включая препараты альтернативной медицины, экстракты и токсины.Инфекции могут вызывать нейтропению посредством нарушения продукции, иммунной деструкции или быстрого расходования нейтрофилов. Нейтропения на фоне распространенных вирусных заболеваний у детей развивается в первые 1–2 дня болезни и может сохраняться в течение от 3 до 8 дней. Транзиторная нейтропения может также быть следствием перераспределения нейтрофилов из циркуляторного русла в маргинальный пул, индуцированного находящимися в крови вирусными частицами или эндотоксинами.Хроническая вторичная нейтропения часто сопровождает ВИЧ-инфекцию вследствие нарушения продукции нейтрофилов и усиленного их разрушения при взаимодействии с антителами. Аутоиммунная нейтропения может быть острой, хронической или эпизодической. В ее развитии могут участвовать антитела к нейтрофилам, циркулирующим в крови, или к предшественникам нейтрофилов. Они могут также включать цитокины (например, гамма интерферон, фактор некроза опухоли), которые могут вызвать апоптоз нейтрофилов. У большинства пациентов с аутоиммунной нейтропенией имеется первичное аутоиммунное или лимфопролиферативное заболевание.Клинически нейтропения не проявляется до тех пор, пока не разовьется инфекция и иногда выявляется случайно при исследовании общего анализа крови. Подозрение лечащего врача могут вызвать повторяющиеся или необычные инфекции. Подтверждением является клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой. Дополнительно рекомендуется культуральный посев для определения инфекции и визуализирующие методы исследования. Рентгенография грудной клетки выполняется всем пациентам. КТ органов грудной клетки также может быть необходимым у пациентов с ослабленным иммунитетом. Если присутствуют симптомы или признаки синусита (например, позиционная головная боль, боль верхнего зуба или верхней челюсти, отек лица, выделения из носа) – КТ придаточных пазух носа. КТ-сканирование брюшной полости обычно выполняется, если симптомы (например, боль) или анамнестические данные (например, недавно перенесенная хирургическая операция) позволяют предположить инфекцию в брюшной полости.Если очевидная причина не выявлена (например, химиотерапия), то самым важным исследованием является исследование костного мозга. Исследование костного мозга определяет, возникла ли нейтропения из-за снижения продукции нейтрофилов костным мозгом или она является вторичной по отношению к повышенной деструкции или потреблению клеток (определяется нормальной или повышенной продукцией миелоидных клеток). Также проводят дополнительные исследования костного мозга (например, цитогенетический анализ; специальные методы окраски и проточную цитометрию для выявления лейкоза, других злокачественных новообразований и инфекций).