Подходы к лечению метастатической и нерезектабельной меланомы кожи

Внимание пользователей портала НМФО Минздрава РФ: для того, чтобы данный учебный модуль был зачтен в Вашей образовательной траектории НМО с начислением ЗЕТ – добавьте модуль в Ваш план обучения в личном кабинете на Портале и перейдите в модуль с Портала.В России для лечения метастатической и нерезектабельной меланомы кожи доступны таргетная терапия (дабрафениб (тафинлар), +/- траметиниб (мекинист), вемурафениб (зелбораф), +/- кобиметиниб (котеллик) и иматиниб и «иммуноонкологические» препараты – моноклональные антитела (пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб, ниволумаб + ипилимумаб). Существуют и другие нетривиальные опции лечения меланомы: изолированная перфузия конечности, стереотаксическая радиохирургия, химиоэмболизация, электрохимиотерапия, талимоген лагерпарепвек. Химиотерапия менее эффективна в случае меланомы, (частота ответа на дакарбазин низка, около 7-10%) даже при лечении опухоли без мутации в гене BRAF. При использовании комбинации таргетных препаратов (iBRAF/iMEK) наблюдали 6-кратный рост эффективности по сравнению с химиотерапией. Применение последовательно химиотерапии, а затем таргентой терапии имеет плохой прогноз, поэтому ингибиторы BRAF или комбинация iBRAF/iMEK должны применяться сразу.  Основная проблема ингибиторов BRAF (и МЕК)- приобретённая резистентность, первичная резистентность встречается редко. Иммуноонкологические препараты демонстрируют хорошие результаты и быстрый ответ. Таким образом, в первой линии лечения должны быть таргетная терапия и иммуноонкологические препараты. Чем выше опухолевая нагрузка и уровень ЛДГ, и, если имеются метастазы в мозг, тем агрессивнее должна быть терапия (только комбинации препаратов таргетной или иммуноонкологической терапии). В лекции рассматриваются вопросы эпидемиологии, факторов риска,способов профилактики, ранней диагностики и хирургического лечения меланомыкожи. Метрологические вопросы освещаются в очень практическом ключе, чтопозволяет аудитории использовать полученные знания на практике. В разделе по лечению метастатической меланомы разобраны вопросывыбора лекарственной терапии первой и последующих линий различных прогностическихподгрупп пациентов.Целевая аудитория: онкология, хирургия, дерматовенерология.Приобретаемые компетенции: по итогам изучения материала, обучающие получат информацию о механизмах, приводящих к неконтролируемому делению клеток, о роли активирующей BRAF мутации в развитии опухоли, о локализациях опухолей с конкретными мутациями. Так, BRAF + локализуются преимущественно на коже туловища, проксимальных отделах конечностей либо на коже лица, дистальных частях конечностей (акролентигинозная меланома), NRAS + и CKIT + чаще встречаются на коже лица, дистальных частях конечностей и на слизистой, PDGFRA + встречается реже остальных и преимущественно на коже лица, дистальных частях конечностей и на слизистой. Таргетная терапия назначается исходя из мишени, например, дабрафениб (тафинлар), +/- траметиниб (мекинист), вемурафениб (зелбораф), +/- кобиметиниб (котеллик) действуют на BRAF + опухоли, иматиниб – на CKIT +, и часто применяется для лечения опухолей, не мутированных по гену BRAF. Опухоли без мутаций в гене BRAF лечат «иммуноонкологическими» препаратами. В лекции описываются современные методы лечения метастатической и нерезектабельной меланомы кожи, как таргетная и иммунотерапия, так и другие варианты лечения (изолированная перфузия конечности, стереотаксическая радиохирургия и т.д.). Комбинации таргетных препаратов (iBRAF/iMEK) считаются оптимальным лечением по сравнению с монотерапией ингибиторами BRAF или MEK, и тем более по сравнению с химиотерапией. Траметиниб применяется как добавка к ингибиторам BRAF. Слушатели узнают о способах развития резистентности к таргетным препаратам и варианты решения этой проблемы – в основном это комбинация таргетных препаратов. Не имеет смысла назначение iBRAF и iBRAF+iMEK последовательно, комбинированная терапия должна назначаться сразу. Химиотерапия может быть назначена, но лишь после комбинации таргетных препаратов. Обучающиеся узнают о механизме действия иммуноонкологических препаратов, особенностях ответа на лечение такими препаратами (псевдопрогрессирование), о преимуществах и недостатках (нежелательные явления), а также комбинировании препаратов. Лектор приводит версию возможного алгоритма выбора терапии первой линии у больных метастатической меланомой.