Лечение больных метастатическими герминогенными опухолями

Внимание пользователей портала НМФО Минздрава РФ: для того, чтобы данный учебный модуль был зачтен в Вашей образовательной траектории НМО с начислением ЗЕТ – добавьте модуль в Ваш план обучения в личном кабинете на Портале и перейдите в модуль с Портала.На сегодняшний день в России очень редко фиксируют случаи герминогенных опухолей, при этом около 36% больных умирают несмотря на то, что эта опухоль очень хорошо поддается химиотерапевтическому лечению. Около половины больных на момент постановки диагноза имеют метастатическую болезнь. Помимо редкого диагностирования существует проблема лечения метастатических герминогенных опухолей, в России 5-летняя выживаемость таких больных очень низка и составляет 20-30%. На первом этапе обычно выполняют орхофуникулэктомию, с целью хирургического лечения и с целью диагностики.  Обычно через неделю начинают химиотерапию. В случае тяжелого общего состояния, несомненных проявлений герминогенных опухолей и высоких уровней маркеров АФП и ХГЧ, сразу же начинают химиотерапию, а затем проводят орхофуникулэктомию. 16% пациентов с локализацией первичной опухоли в средостении и/или наличием нелегочных висцеральных метастазов попадают в группу неблагоприятного прогноза (5-летняя общая выживаемость - 48%). Для таких больных наиболее эффективна терапия ВЕР – блеомицин, этопозид, цисплатин или ЕР – этопозид, цисплатин. В случае благоприятного прогноза (это группа 56% больных, длительная выживаемость >90%) проводят 3 курса ВЕР (или 4 ЕР). Стандартом терапии для больных с промежуточным/неблагоприятным прогнозом является 4 курса ВЕР. Важно соблюдать адекватные интервалы между курсами терапии (каждые 3 недели от начала курса) и проводить мониторинг, учитывая возможность появления синдрома растущей зрелой кератомы, которая лечится хирургически. Особую группу представляют пациенты с большой опухолевой массой, при химиотерапии в обычном режиме наступает быстрый распад опухоли, что приводит к кровотечению, респираторному дистресс синдрому, перифокальному отеку, в этом случае проводят редуцированную химиотерапию. При необходимости проводят постхимиотерапевтические циторедуктивные операции, удалению подлежат остаточные опухоли более 1см.Целеваяаудитория: онкология, торакальная хирургия, хирургия, урология.Приобретаемыекомпетенции: в лекции рассматриваются вопросы стадирования (в случае метастатической герминогенной опухоли TNMне применяют, а используют классификацию IGCCCG, деля больных по группам благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза) и лечению пациентов с распространенными герминогенными опухолями яичка (стандарт ВЕР – блеомицин, этопозид, цисплатин). Приводятся сравнения режимов химиотерапии при неблагоприятном прогнозе: PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин) уступает комбинации ВЕР, а VAB-6 (винбластин, дактиномицин, циклофосфан, цисплатин, блеомицин) равноэффективен с ЕР (этопозид, цисплатин), но токсичнее. Карбоплатин не может служить альтернативой цисплатину за исключением лечения семиномы Iстадии. Пациентов с благоприятным прогнозом важно не «перелечить», риск возникновения поздней токсичности возрастает с каждым курсом химиотерапии, а для эффективности вполне достаточно 3-4 курсов. 4 курса ВЕР - стандартная терапия больных с промежуточным/неблагоприятным прогнозом. В лекции рассматриваются исследования, в которых пытались улучшить эффективность терапии, но другие комбинации оказались более токсичными. Высокодозная химиотерапия с поддержкой клеток-предшественников гемопоэза тоже не вошла в стандарт лечения. Для пациентов, которым противопоказан блеомицин (заболевания легких), проводят 4 х ЕР (благоприятный прогноз) или PEI (PEI – цисплатин, этопозид, ифосфамид, для промежуточного/неблагоприятного прогноза). В лекции описаны методы мониторинга эффективности: АФП и ХГ каждый курс, УЗИ, рентгенография, КТ каждые 2 курса - причем возможно некоторое увеличение размера метастазов при снижении маркеров, и это не означает прогрессирование, возможен синдром растущей зрелой кератомы (лечится хирургически). Описываются сложности при лечении больных с большой опухолевой массой (им проводят редуцированный первый курс химиотерапии), приводятся фотоматериалы осложнений первого курса химиотерапии. Несеминомы лечат хирургически (резидуальные опухоли), проводят забрюшинные лимфаденэктомии, резекции легкого, удаление лимфоузлов средостения, резекции печени, удаление метастазов в головном мозге, обычно такое лечение проводят при нормализации/значительном снижении опухолевых маркеров после окончания 4 курсов химиотерапии. Слушатели узнают о ситуациях, имитирующих прогрессирование заболевания, и действиях в таких случаях.