Хирургическое лечение аневризм и расслоений восходящей аорты: фокус на сохранении аортального клапана

Аневризмы восходящей аорты составляют около ¼ от всех случаев аневризм аорты. В США аневризмы встречаются с частотой 5,9 случая на 100000 человеко-лет; в среднем данный диагноз устанавливается в возрасте 59–69 лет. Расслоение и разрыв являются естественным исходом прогрессирования аневризматического расширения аорты. Пороговым значением, когда существенно возрастает риск этих жизнеугрожающих осложнений, является диаметр восходящей аорты 6,0 см и более. Основными этиологическими факторами возникновения аневризм и расслоений восходящей аорты являются артериальная гипертензия, ряд соединительнотканных дисплазий, реже – воспалительные заболевания (аортиты), инфекционное поражение (сифилитические, микотические аневризмы), механическая травма. Весьма значимым фактором риска развития аневризмы восходящей аорты является двустворчатый аортальный клапан, однако патогенез расширения восходящей аорты при данной врожденной аномалии остается не до конца изученным. Одним из осложнений аневризм и расслоений восходящего отдела аорты является аортальная недостаточность (АН), возникающая вследствие как расширения корня аорты, так и отслоения/отрыва комиссур аортального клапана (АК). Частота развития расслоения грудной аорты составляет 0,5-4 на 100 тыс. населения в год. Приблизительно 2/3 случаев расслоений приходится на восходящую часть аорты (тип А по классификации Stanford), в 1/3 случае в расслоение вовлекается нисходящая часть грудной аорты (тип В). Риск внезапной смерти при этой патологии крайне высок. При консервативной терапии смертность составляет 1-2% ежечасно в течение первых суток, 75% и более – в течение 2-4 недель, а в течение первого года – более 90%. Единственным адекватным методом лечения данной патологии является хирургическая операция. Протезирование восходящего отдела аорты, естественно, должно быть дополнено процедурой коррекции АН. Более простым методом устранения АН является замещение АК протезом. Преимущества и недостатки этого подхода хорошо изучены, и основной проблемой является необходимость в пожизненной терапии антикоагулянтами при использовании механического протеза, риски тромбоэмболических и геморрагических осложнений, реопераций, а также возможность развития инфекционного эндокардита протезированного клапана. Наиболее благоприятным вариантом для пациента является восстановление функции нативного АК при ликвидации расслоения восходящего отдела аорты. Недостатками данного подхода являются необходимость сложных и длительных реконструкций корня аорты; в отдаленном же послеоперационном периоде всегда присутствует риск рецидива АН и аневризматического расширения корня аорты при сохранении синусов Вальсальвы во время первичного вмешательства. Интерес к клапаносберегающим операциям значительно вырос в последние пятнадцать лет. На сегодняшний день не существует литературных данных, однозначно отвечающих на вопрос о целесообразности, показаниях и результатах выполнения клапаносохраняющих операций при наличии аневризмы либо расслоения восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточности у пациентов как с трехстворчатым, так и с двустворчатым аортальным клапаном.